El decúbito prono como estrategia terapéutica para la mejora del síndrome de distrés respiratorio agudo

Cómo citar este artículo

Freixes Marimon M, Garrido Huguet E, Roca Biosca A. Posición predispuesta como estrategia terapéutica para el alivio del síndrome de dificultad respiratoria aguda. Objetivos por enfermedad, febrero de 2017; 20 (1): 57-63.

autores

Marta Freixes Marimón1, Eloy Garrido Huguet1, Alba Roca Biosca2

1 asistente. Universidad Rovira i Virgili. Campus Catalunya. Tarragona
2 Doctora en Enfermería y Profesora Investigadora. Universidad Rovira i Virgili. Campus de Cataluña. Tarragona

Contacto:

Marta Freixes Marimon. C / Verge de Puigcerver, 18. 43365 Alforja (Tarragona).

Correo electrónico: martafreixesmarimon@gmail.com

resumen

Objetivo: describir y analizar cómo influye el uso de la posición prona (DP) como estrategia terapéutica para el alivio del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
Método: revisión narrativa de la literatura. Las bases de datos utilizadas fueron PubMed, Cinahl, Cuiden, Cuidatge y Google Scholar. Se seleccionaron artículos cualitativos, cuantitativos y de revisión publicados entre 2008 y 2014, escritos en español e inglés, sobre el uso de la DP en pacientes con SDRA. Se incluyeron todos los artículos cualitativos, cuantitativos y de revisión referidos a la población adulta. Se excluyeron los artículos escritos en otros idiomas y la bibliografía gris.
Resultados: Se seleccionaron un total de 19 ítems. El análisis documental generó las siguientes categorías de análisis: la definición de síndrome de dificultad respiratoria aguda, estrategias terapéuticas, recomendaciones para el uso de la posición supina, realización de la maniobra y complicaciones de la posición supina.
Conclusiones: la EP mostró una mejoría en la oxigenación, pero no en la mortalidad. No se ha acordado el momento óptimo para iniciar la maniobra ni la duración de la maniobra. Se considera seguro siempre que los profesionales estén capacitados y se utilice un protocolo estandarizado.

Palabras clave:

decúbito predispuesto; síndrome de enfermedad respiratoria aguda; atención médica; Cuidado crítico

Título:

Posición prona como estrategia terapéutica para mejorar el síndrome de dificultad respiratoria aguda

Abstracto:

Objetivo: describir y analizar el impacto del uso de la posición acostada (PPD) como estrategia terapéutica para la mejora del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Método: revisión narrativa de la literatura. Las bases de datos utilizadas fueron: Pubmed, Cinahl, Cuiden, Cuidatge y Academic Google. Hubo una selección de artículos cualitativos, cuantitativos y de revisión, publicados de 2008 a 2014, escritos en español e inglés, sobre el uso de PPD en pacientes con SDRA. Se han incluido todos los artículos cualitativos, cuantitativos y de revisión relacionados con la población adulta. Se excluyeron los artículos escritos en otros idiomas y la bibliografía gris.
Resultados: Se seleccionaron un total de 19 ítems. El análisis documental generó las siguientes categorías de análisis: la definición de síndrome de dificultad respiratoria aguda, estrategias terapéuticas, recomendaciones para el uso de la posición supina, cómo realizar la maniobra y las complicaciones de la posición supina.
Conclusiones: DPP ha mostrado una mejora en la oxigenación, pero ninguna reducción en la mortalidad. No hubo acuerdo sobre el momento óptimo para iniciar la maniobra ni su duración. Se considera seguro siempre que los profesionales estén capacitados y se utilice un protocolo estándar.

Palabras clave:

Propenso al decúbito; Síndrome de enfermedad respiratoria aguda; atención médica; Cuidado crítico

Introducción

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se define como un deterioro agudo y severo de la estructura y función pulmonar secundaria a una lesión inflamatoria de la membrana alveolo-capilar que causa edema pulmonar difuso, producto del aumento de la permeabilidad capilar pulmonar.

Se estima que hay 7,2 casos por 100.000 habitantes, con una mortalidad del 42,7% de los pacientes ingresados ​​en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (1).

Las características clínicas del SDRA son oxigenación deteriorada, distensibilidad pulmonar disminuida y capacidad pulmonar residual disminuida con infiltrados pulmonares bilaterales en las radiografías de tórax (2). La necesidad de oxigenación se ve comprometida porque el denominador común del síndrome es la hipoxemia. El paciente necesitará ventilación mecánica (VM) como terapia convencional. Varios estudios han analizado nuevas terapias como la up position (DP), que junto con el tratamiento convencional parecen ser capaces de promover la oxigenación (3-8).

La DP provoca una redistribución de la ventilación a las áreas dorsales de los pulmones que normalmente están colapsadas en posición supina (DS), por lo que la DP establece un mejor equilibrio entre las relaciones ventilación / perfusión (V / Q) con una reducción de las áreas de derivación. El principal efecto de la EP es un aumento significativo de la oxigenación en pacientes con ERA ventilados con presión positiva al final de la espiración (PEEP).

Aun así, existe controversia hasta la fecha sobre si reducir o no la mortalidad en pacientes con SDRA sometidos a DP (6). Es una técnica segura con baja tasa de complicaciones, aunque requiere protocolización de la maniobra. Los profesionales sanitarios juegan un papel muy importante en la prevención de complicaciones y, por ello, para contribuir a la seguridad del paciente crítico (9), el objetivo de este trabajo es describir y analizar cómo el empleo influye en la posición predispuesta. (DP) como estrategia terapéutica para el alivio del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

Metodología

Se realizó una revisión narrativa de la literatura. Se consultaron las siguientes bases de datos: PubMed, Cinahl, Cuiden, Cuidatge y Google Scholar. Se seleccionaron artículos publicados entre 2008 y 2014 sobre el uso de DP en pacientes con SDRA, escritos en español e inglés. Se incluyeron todos los artículos cualitativos, cuantitativos y revisados ​​por pares sobre revistas médicas y de enfermería para adultos. Se excluyeron los pacientes pediátricos, escritos en idiomas distintos a los mencionados anteriormente y la bibliografía gris.

Las palabras clave utilizadas (incluidas en temas médicos) fueron «posición predispuesta», «SDRA adulto», «atención médica» y «cuidados críticos», en combinación con el operador booleano y, por tanto, la restricción de la muestra de artículos. La estrategia de búsqueda se especifica en la Tabla 1. Para la ampliación de la muestra de artículos se consultaron los originales primarios de las revistas: Metas de Enfermería, Enfermería Intensiva, Nurse Critical Care y Nurse Investigation. Finalmente, se realizó una búsqueda inversa a partir de referencias bibliográficas de interés de otros artículos. A continuación, se leyeron íntegramente las publicaciones seleccionadas y su posterior análisis, destacando la información más relevante.

resultado

Se seleccionaron un total de 19 artículos, de los cuales 12 fueron escritos en español y los siete restantes en inglés. Con el fin de facilitar la dinámica de la búsqueda y posterior análisis de los artículos, se ha elaborado una tabla con los artículos seleccionados, con autor, año de publicación, título y tipo de estudio (Tabla 2).

El análisis documental generó las siguientes categorías de análisis: la definición de síndrome de dificultad respiratoria aguda, estrategias terapéuticas, recomendaciones para el uso de la posición supina, realización de la maniobra y complicaciones de la posición supina.

Definición de síndrome de dificultad respiratoria aguda

El SDRA fue descrito por Ashbaugh et al. (10) en 1967, de una serie de 12 pacientes de un total de 272 casos con síntomas de inicio agudo que compartían disnea, hipoxemia, taquipnea, cianosis, infiltrado alveolar bilateral difuso en la radiografía de tórax y disminución de la distensibilidad pulmonar. En 2012, el Congreso de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva presentó la “nueva definición de Berlín de SDRA” con dos consideraciones importantes: estratificación de tres niveles de gravedad: leve (PaO2 / FiO2 200-300 mmHg) moderada (PaO2 / FiO2) . ≤200> 100 mmHg) y severo (≤ 100 mmHg) (PaO2 / FiO2) y una mejor definición de las variables tiempo de inicio, grado de hipoxemia, origen del edema y alteraciones radiológicas (5,10).

Estrategias terapéuticas

Las estrategias que se utilizan actualmente tienen como objetivo corregir la causa raíz del SDRA y la aplicación de medidas de apoyo para el suministro de oxígeno a los tejidos y la prevención de la insuficiencia multiorgánica (11). La ventilación mecánica (VM) es el principal elemento terapéutico para los pacientes con SDRA (4,6,12). El uso de volúmenes circulantes bajos y presión espiratoria positiva (PEEP) es la mejor manera de reducir el sobreimpulso alveolar causado por el SDRA (7,13,14).

La ventilación mecánica no invasiva (VNI) podría considerarse otra estrategia terapéutica para el manejo de estos pacientes, aunque no hay evidencia suficiente para recomendarla (15).

Existen otras técnicas que complementan el tratamiento convencional como la posición del paciente, siendo la posición prona (DP) la estrategia más activa y estudiada. La EP fue descrita por primera vez en 1974 por Bryan (8) como una maniobra que mejoraba la oxigenación en pacientes con enfermedades respiratorias que requerían soporte respiratorio. Bryan y Froese (16) explicaron que la DP era la mejor opción para ventilar la zona dorsal del pulmón. Desde entonces se han descrito numerosos efectos beneficiosos. La DP permite la reducción de los valores de FiO2, minimizando el daño y limitando la presión, permitiendo una reducción de la toxicidad por oxígeno y el estrés tisular secundario MV (6,15,17).

Hay un desplazamiento de las zonas de densidad de la región dorsal a la ventral, logrando una presión transpulmonar más homogénea y una ventilación más uniforme (8,14,18). Dirkes y col. (19) señala que la DP puede mejorar la oxigenación sistémica de estos pacientes hasta en un 80%. Dicen que la DP es una técnica viable y de bajo costo. Arredondo et al. (14) y Sachin et al. (9) afirma que la mortalidad de los pacientes ventilados con DP disminuye significativamente, aunque el Prone-Supin Study y el Prone-Supin Study II no mostraron cambios significativos en la mortalidad (20).

En cuanto al momento en el que se recomienda el uso de la posición supina, la mayoría de los autores refieren que el más favorable es el inicio de la PA entre las primeras 48-72 horas posteriores al diagnóstico del paciente. Explican que colocar al paciente en EP en estadios más avanzados no ofrece ningún beneficio dada la destrucción alveolar y la fibrosis del parénquima pulmonar (6,8,9,16,21). Por el contrario, Blanch et al. (18) obtuvieron resultados favorables en la oxigenación de los pacientes colocados en DP, hasta 10 días después del diagnóstico.

Respecto al momento en que se considera que el paciente responde a la posición de la ventosa, aunque la mayoría de los autores consideran que el paciente responde a la DP cuando presenta un aumento de la PaO2 / FiO2 de 10-20 mmHg. Gattinoni (18) definió a los pacientes que respondieron como aquellos que habían aumentado los niveles de PaO2 / FiO2 en al menos 20 mmHg. Papazina y col. (8) consideraron a los encuestados cuando la PaO2 / FiO2 excedía los 30 mmHg.

Actualmente se desconocen los factores que ayudan a predecir si un paciente tendrá una respuesta. Aun así, algunos autores afirman que la mejoría en la oxigenación comienza a verse en la primera hora (16,22) mientras que otros hablan por más de dos horas (6,8,21).

Hasta la fecha, no se han encontrado estudios que indiquen claramente cuánto tiempo se debe mantener al paciente en decúbito prono para observar mejorías, es decir, para concluir un momento ideal para la posición de DP o el número de alternancias entre DP y SD (16). , 2, 3). Se han reportado casos en los que los pacientes respondieron después de un episodio corto (15 minutos a 3 horas) y un episodio largo (6 a 12 horas) alternando con SD (15). Otros patrones a seguir son la pronunciación corta (entre 1 y 4 horas) y la pronunciación larga (4 a 12 horas), combinándola con DS (18).

Realizando la maniobra

Los profesionales de enfermería tienen un papel fundamental que desempeñar en la maniobra. Treinta minutos antes del inicio se realizará un análisis de sangre arterial, se realizará higiene bucal y ocular, se controlará la presión del neumoacoplamiento y se tratará la zona abdominal y / o torácica. Se pinzará el catéter urinario y se revisarán todas las líneas. Durante el turno, las enfermeras se ubicarán a cada lado de la cama, monitoreando fugas, tuberías y tubos. Una vez que el paciente está en DP, es necesario comprobar la ventilación, todos los dispositivos, así como la correcta posición de las extremidades y la cabeza y el uso de las almohadillas torácicas, evitando zonas de presión (24). Mientras el paciente continúa con la EP, se realizarán cambios posturales de las extremidades y rotación coordinada de la cabeza; Se aplicará un ungüento epitelial en los ojos y se comprobará la correcta alineación de su cuerpo (9,23).

Complicaciones de la posición ventral.

Las complicaciones descritas con mayor frecuencia son el edema facial y las úlceras por presión (UP), estas últimas distribuidas de forma heterogénea: 46% en la zona pélvica, 21% en el tórax y 19% en el LES (16). Otras complicaciones menos frecuentes pero más graves son la extubación, la extracción accidental de catéteres extravasculares y la obstrucción del tubo endotraqueal (18,24).

Al igual que ocurre con la maniobra, el enfermero juega un papel clave en la prevención de estas complicaciones y, en consecuencia, a favor de la seguridad del paciente, dimensión fundamental de la calidad asistencial. En este sentido, la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Crítica y Unidades Coronarias ha desarrollado una serie de indicadores de calidad que permiten medir y evaluar estas acciones en la práctica médica (24).

La literatura revisada describe un mayor riesgo de complicaciones durante la maniobra en centros donde la técnica de DP no está protocolizada y / o los profesionales que la realizan no han recibido la formación suficiente o la utilizan raramente (9). Guerin y col. (6) obtuvieron de su estudio un bajo porcentaje de efectos adversos relacionados con la maniobra, dependiendo del nivel de conocimiento de los profesionales.

Discusiones y conclusiones

Desde la primera definición de SDRA, se modificó hasta llegar a una estratificación en tres niveles de gravedad, lo que a su vez permitió mejorar los criterios diagnósticos (5,10).

Desde el punto de vista epidemiológico, hay que tener en cuenta que, hasta la nueva definición, la ausencia de una definición universal de SDRA ha producido una serie de problemas prácticos para realizar un diagnóstico integral. Es vital identificar todos los casos de SDRA que ocurren en la población para que los datos puedan extrapolarse y permitan cifras confiables sobre la incidencia de SDRA (1.25).

La VM con bajos volúmenes circulantes se considera el principal elemento terapéutico (4,6), así como la ventilación mecánica no invasiva (VNI), aunque no hay evidencia suficiente para recomendarla (15). Existen estrategias, como la DP, que complementan el tratamiento convencional que han mostrado una mejor oxigenación (6.16). Hasta la fecha, la supervivencia sigue siendo motivo de controversia.

La DP se considera segura siempre que los profesionales estén capacitados y se utilice un protocolo estandarizado.

fondos

Nadie.

Conflicto de intereses

Nadie.

Bibliografía

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