Historia clínica: su significado en la asistencia sanitaria

Cómo citar este artículo

Siso Martín J. Historia clínica: su trascendencia en la salud. Matronas hoy 2013; 1 (2): 27-35.

autores

Juan Siso Martín

Catedrático de Derecho Sanitario. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos (Madrid).

Contacto:

www.juansiso.es

resumen

Introducción

La historia clínica es el documento sanitario más relevante de cualquier usuario o paciente. La normativa sanitaria, deontológica, administrativa, civil y penal confluye en su tratamiento y uso.
Realiza diversas funciones asistenciales, principalmente el descriptor de la asistencia recibida y otras funciones no asistenciales, como recolectar información para beneficios o servir como prueba en la Administración de Justicia.

Es propiedad del centro de salud donde el material apoya con los documentos que incorpora y pertenece al personal médico los criterios, opiniones y valoraciones que en él se insertan; el acceso a la historia corresponde al paciente.

El acceso del paciente puede ser simplemente para examinar los contenidos o para obtener una copia, total o parcial, del historial, pero no puede acceder a información de terceros ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales. Se consideran anotaciones subjetivas aquellos juicios o consideraciones sin valor clínico para la atención.

El paciente capaz y concienzudo es el que puede autorizar o negar el acceso a la historia ajena. Los familiares solo pueden acceder con ese consentimiento, aunque pueden hacerlo sin él si no se puede brindar y el acceso está motivado por el beneficio que puede suponer para el paciente.

Los profesionales de la salud no pueden acceder a ningún historial médico solo por su condición de trabajadores del centro de salud, sino que deben tener una relación solidaria con el paciente titular. Esta relación se conoce como el «principio de conexión».

El historial médico debe ser conservado por el centro de salud durante un período mínimo de cinco años después de cada proceso de alta, aunque por razones prácticas se conserva indefinidamente. Posteriormente, cuando el paciente fallece, ingresa a un archivo pasivo.

Título:

Historia clínica: su importancia en la atención de la salud

La relevancia de la historia clínica.

El requisito de responsabilidad por negligencia médica es a menudo la piedra angular de la transcripción detallada del desempeño de la atención que se incluye en el historial médico. Por lo tanto, podemos entender por qué obtener este cuerpo de documentación es el primer objetivo en cualquier reclamo de este tipo.

Cumple condiciones que la hacen deseable como prueba: carácter descriptivo en las anotaciones, elemento unificador de las diferentes atenciones recibidas y pruebas realizadas, así como su rigor científico y la presunción de veracidad de las contenidas en las mismas. Por si fuera poco, está hecho por los protagonistas de la propia historia. ¿Es posible pedir más a un medio de prueba?

  • Varias normas de nuestro ordenamiento jurídico confluyen en el tratamiento de la historia clínica, bajo sus diversos aspectos: principalmente la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de regulación básica de la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones de la información. y documentación clínica, así como Códigos de Ética Profesionales.
  • También contienen disposiciones relativas a la materia en cuestión, en particular la Ley 14/1986, de 25 de abril, de Salud General y la Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal. Daré una descripción de los preceptos correspondientes en este documento.

¿Qué es un historial médico y para qué sirve?

La Ley 41/2002, en su artículo 14, define la historia clínica como: “el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y demás profesionales que intervinieron en el mismo, con el fin de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro ”. El valor documental de la historia, en términos de atención, no solo es recopilar toda la información sobre la atención recibida por un paciente, sino que también sirve como punto de partida para la atención que se puede brindar en otro proveedor de servicios. Entorno médico diferente. o por otro profesional en el mismo entorno médico. La historia se ha concebido tradicionalmente como un documento sanitario con funciones y finalidades limitadas al espacio sanitario en el que se ubica, aunque todavía dispone de un espacio de uso mucho más amplio. Es útil en los siguientes aspectos:

  • Seguro social: prestaciones económicas cuyo elemento de causa y valor es la situación de salud de una persona. Este es el caso de las discapacidades temporales o permanentes. La historia es un documento de valor único para conocer la salud, historia, evolución y situación actual de la persona con la previsión de su evolución a efectos laborales.
  • Inspección de salud: corresponde al análisis de los hechos ocurridos en un centro de salud, en relación con la conducta de sus profesionales, para la tramitación de expedientes disciplinarios o valoración de las responsabilidades de la institución que brinda la atención, cuando se abrió un expediente de habilitación administrativa. acerca de.
  • Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado: en materias tan variadas como la identificación de personas, las fechas de estancia o la asistencia brindada en los centros de salud a determinados ciudadanos que están siendo investigados, respecto de acciones potencialmente delictivas.
  • Órganos judiciales: litigios interpuestos ante los tribunales, en diversos órdenes jurisdiccionales, tales como civil (reclamaciones de indemnización), penal (comisión de actos delictivos) o contencioso administrativo (reclamaciones de responsabilidad patrimonial de la Administración de Salud).
  • Compañías de seguros: pasivos económicos derivados de la estancia o tratamiento de uno de sus asegurados en una institución sanitaria y para los que cuentan con trámites en curso.

Más adelante veremos cómo se ve útil y cuáles son los matices en cada uno de estos aspectos.

El contenido de la historia clínica.

El artículo 41 de la Ley 41/2002 trata sobre lo que legalmente debe considerarse el contenido de la historia clínica de cada paciente:

  • La historia clínica incluirá información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado de la salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que se registre, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, llevados a cabo por el servicio de salud tanto en el ámbito de la atención primaria como de la atención de enfermería.
  • El objetivo principal de la historia clínica es facilitar la atención de la salud, registrando todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan un conocimiento veraz y actualizado de la salud.

Esta disposición estipula que al menos este documento debe incluir los siguientes elementos:

  • Documentación relacionada con el expediente clínico-estadístico.
  • Autorización de entrada.
  • Informe de emergencia.
  • Anamnesis y exploración física.
  • Evolución.
  • Orden médica.
  • Ficha de consulta.
  • Informes de exámenes complementarios.
  • Consentimiento informado.
  • Informe de anestesia.
  • Informe de quirófano o acta de nacimiento.
  • Informe de patología.
  • La evolución y planificación de la asistencia sanitaria.
  • La aplicación terapéutica de la enfermería.
  • Gráfico constante.
  • Informe de alta clínica.

El extenso repertorio documental en su origen, contenido o finalidad deja patente el valor de este instrumento como evidencia en el sentido, antes mencionado, de su capacidad para reflejar el cuidado recibido por el paciente y su sumisión, o no, a patrones deontológicos. y legal

El propósito de la historia clínica.

El propósito principal de la historia clínica es «facilitar la atención de la salud del ciudadano, reuniendo toda la información clínica necesaria para asegurar, bajo criterio médico, el conocimiento veraz, veraz y actualizado de su salud por parte de los trabajadores de la salud que lo asisten». . «

Por lo tanto, pronunció la reunión del grupo de expertos en el Ministerio de Sanidad y Consumo, en Noviembre de 1997, en el documento final de información y documentación clínica. Este documento establece que los datos de la historia de una persona en un centro o área de salud deben estar ordenados de manera que permitan: su consulta integrada, de modo que con una única búsqueda todos los datos puedan recuperar la historia de un mismo paciente, independientemente de su origen. su tiempo o la unidad en la que fueron cosechados; Su consulta coherente y ordenada, para lo cual todas las anotaciones que en ella se realicen contendrán la fecha, la identificación de la persona que la realiza y la unidad del centro de salud al que pertenece; su consulta selectiva y diferenciada a través de episodios de asistencia sanitaria que constituyen bloques homogéneos de información que se han generado en una determinada fracción de tiempo, como consecuencia de un motivo específico de asistencia sanitaria y bajo una determinada modalidad asistencial: hospitalización, consulta ambulatoria, sala de emergencias, hospital de día u otro que se pueda configurar; Este documento del Grupo de Expertos está estrechamente vinculado al contenido del Convenio de Oviedo de 4 de abril de 1997 para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad de los Seres Humanos en las Aplicaciones de la Biología y la Medicina, así como en la redacción de la Ley 41. / 2002, todos los instrumentos de regulación de la materia que analizamos.

La (muy marcada) similitud se constata en la letra de la Ley 41/2002, sobre este aspecto, en su artículo 15: “2. El objetivo principal de la historia clínica será facilitar la atención sanitaria, registrando todos los datos que, según criterio médico, permitan un conocimiento veraz y actualizado de la salud.

Propiedad de los registros médicos

Este es un tema controvertido que nos ocupa ahora, por la heterogeneidad del contenido de la historia y especialmente por las repercusiones prácticas de elegir una u otra opción, como el tema del acceso y disponibilidad de información inmediata. aparece.historia sobre una variedad de temas.

Quiero adelantar que el legislador se ha preocupado más (y los tribunales en su aplicación también) por el tema del acceso a la historia que por el tema de su propiedad, como veremos más adelante.

El tema de la propiedad se complica aún más por el hecho de que varios intereses protegidos por la ley convergen e incluso conflictos de derechos subjetivos, como el derecho a la privacidad del paciente, con la obligación correlativa de confidencialidad y secreto profesional, y el derecho de acceso desde. el propio paciente, o de otros, a la información contenida en la historia.

Para basar la propiedad de la historia en un argumento u otro, se presentan las siguientes teorías:

  • Propiedad del centro de salud. Pertenece a la unidad clínica en la que está depositado y donde se puede consultar.
  • Propiedad de los profesionales que lo escribieron.
  • Propiedad del usuario, protagonista de la asistencia a la que se refiere la historia.
  • Debo decir que ninguna de estas tesis es válida, tomada individualmente, ya que ofrece una visión parcial de esta realidad. Se requiere una tesis mixta o complementaria, la única que aporte una visión completa de esta cuestión en el siguiente sentido:
    • El soporte material corresponde al centro en el que se ubica (documentos, radiografías, discos informáticos, etc.).
    • Los profesionales son responsables de la autoría de sus opiniones o criterios, lo que podríamos llamar propiedad intelectual.
    • El paciente tiene derecho, no la propiedad, sino algo mucho más útil y valioso, la posibilidad de acceder a la historia clínica por motivos clínicos o legales, así como la posibilidad de autorizar, o no, el acceso y obtención de datos por otros personas, que actuarán ilegalmente de otra manera.

Acceso a registros médicos

Ésta es, de hecho, la cuestión principal. El acceso, no la propiedad de la historia, es lo que importa. Te interesa acceder a la prueba, sin tener que utilizarla para sacarle el máximo partido.

La Ley 41/2002, ley fundamental de autonomía del paciente, recoge el principio general de mantenimiento de la confidencialidad de los datos sobre salud humana y la correlativa obligación de confidencialidad de los centros sanitarios:

Artículo 7. El derecho a la privacidad

1. Toda persona tiene derecho al respeto de la confidencialidad de sus datos de salud, ya que nadie puede acceder a ellos sin la autorización previa de la ley.

2. Los centros sanitarios tomarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior y desarrollarán, en su caso, normas y procedimientos protocolizados para asegurar el acceso legal a los datos de los pacientes.

En este sentido, la Ley 41/2002 añade en su artículo 14: “Cada centro archivará la historia clínica de sus pacientes, independientemente del papel, audiovisual, informático u otro medio en el que aparezcan, para que su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información está garantizada ”.
¿Por qué quiere acceder a su historial médico?

Los motivos, que pueden ser muy variados, se agrupan en dos motivos principales y se explican a continuación:

  • Razones clínicas.
  • Razones legales.

Por motivos de atención clínica, se requiere documentación clínica para analizar, en este ámbito, determinada información contenida en la misma. La naturaleza convincente de la historia la hace especialmente útil a este respecto. Extraer de él un estudio radiográfico o pruebas analíticas y examinar los elementos antes mencionados puede permitir una concreción diagnóstica, siempre que tengan suficiente proximidad temporal, pero, además, puede evitar someter al paciente (en su propio interés) a agresivo. pruebas. para su salud, como estudios radiográficos, práctica de tomografía computarizada o escáner o repitiendo lo ya realizado.

En cuanto a los motivos legales que pueden dar lugar a la solicitud de anamnesis, se limitan sustancialmente a la disponibilidad de un medio valioso para valorar una posible responsabilidad en la actuación sanitaria contra el paciente. Esta responsabilidad se puede reclamar a través de diferentes canales jurisdiccionales y tiene al paciente como demandante o demandado. No olvidemos que este conjunto documental suele ser la pieza clave para dilucidar la competencia, o no, de la mencionada responsabilidad, de manera que la historia clínica sea conocida, en los medios forenses de valoración de la responsabilidad sanitaria, como prueba dominante., A través de todos las pruebas que contiene y su valor probatorio.

Teniendo en cuenta, precisamente, el valor de este instrumento probatorio, en el sentido que siempre he expresado, y la potencial capacidad de compromiso que puede ejercer sobre determinados profesionales, pero también sobre la propia Administración Sanitaria de la que dependen, es demostrado, en ocasiones, por parte de los centros de salud, una reticencia a proporcionar al solicitante la historia clínica, o al menos, ciertos documentos sustanciales que forman parte de la misma.

Además de esta actitud defensiva de la Administración Sanitaria, hay otros ingredientes en la negativa mencionada anteriormente. Mencionaré, en primer lugar, una tendencia secular de oscurantismo en la acción de los poderes públicos hacia el ciudadano, hecho que adquiere una especial relevancia histórica en el ámbito de la salud, junto con el hecho de que, históricamente, la medicina se practicaba para la ciudadanía. beneficio del paciente, pero sin paciente. A ello hay que sumar una arraigada creencia de la Administración Sanitaria de que la historia clínica es propiedad del centro, criterio que ha penetrado en la cultura de las instituciones sanitarias y que hoy persiste en algunas de ellas.
Acceso por el propio paciente

Es decir, por la persona a quien se refiere la historia y que parece ser un asunto que no necesitaría detalles, lo cual no es del todo cierto, como veremos:

Artículo 18.1. El paciente tiene derecho a acceder, con las reservas indicadas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos contenidos en la misma.

Los centros de salud regularán el procedimiento que garantiza el respeto de estos derechos.
La ley establece claramente que además del acceso en sí, se puede obtener una copia del historial, cuestión a la que debemos responder afirmativamente, ya que la normativa vigente lo permite y, por otro lado, esta es la verdadera utilidad. de acceso. .

Una vez expresado esto, se formulan algunas reservas, que se hacen explícitas en el párrafo siguiente tercio:
3. El derecho del paciente a acceder a la documentación de la historia clínica no podrá ejercitarse en detrimento del derecho de terceros a la confidencialidad de los datos contenidos en la misma recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en detrimento del derecho de los profesionales. involucrados en su elaboración su derecho de acceso.

De esta forma, parece claro que, siendo el propio paciente el que quiere acceder a su propia historia, no debe haber limitaciones, pero la ley incluye las dos mencionadas:

  • Información sobre terceros que, de ser proporcionada, violaría la confidencialidad del sistema de salud.
  • Anotaciones subjetivas de profesionales que se han registrado en la historia. Es muy controvertido definir lo que se considera una «anotación subjetiva», aunque cualquier opinión o valoración del profesional insertada en ese documento y sin valor clínico debe ser considerada como tal.

No puedes dejar pasar la oportunidad de dar algunos detalles sobre este tema crucial en el tratamiento de la historia clínica, que es aclarar las anotaciones subjetivas.

Su aparición en un documento clínico motiva frecuentemente la negativa del ciudadano a acceder al documento respectivo emitido por el centro de salud donde se ubica este elemento material.

A este respecto, aparecen tres calificaciones necesarias:

  • ¿Qué se entiende por anotación subjetiva? Debe concluirse que es, en el sentido expresado anteriormente, todo ese aprecio, impresión, aprecio o juicio profesional sin relevancia clínica directa.
  • La existencia de estas anotaciones invalida el acceso del ciudadano a todo el documento en el que aparecen. Entiendo que este no debería ser el caso, ya que el procedimiento correcto sería quitar la anotación y entregar el documento así tratado. Las técnicas específicas son extremadamente simples y no creo que debamos mencionarlas aquí.
  • ¿Quién debería actuar para valorar la anotación subjetiva y avanzar hacia su eliminación antes de facilitar el acceso al ciudadano? (Asunto complejo y variable por el centro de salud al que van a acudir y al que la ley no ofrece solución). Me parece oportuno responder que el Comité de Ética en Salud, cuando existe, es el responsable de los Servicios de Documentación Clínica o Atención al Paciente o la propia Dirección Médica. Finalmente, se debe evitar que el profesional que redactó las anotaciones se convierta en juez y parte en el asunto. Debo decir acertadamente que la cultura de transparencia y servicio público está impregnada por la Administración de Salud y que ya es más común brindar información a quienes legítimamente la solicitan que la posición inversa, ejercida regularmente durante años. Los centros de salud, como cualquier institución pública, necesitan profundizar en su vocación de servicio y evitar la leve tentación de creer en un propósito en sí mismo.

Cabe señalar que, en caso de no acceder a lo que el paciente considera que tiene un derecho legítimo, es posible presentar una denuncia en el ámbito sanitario y posibles actuaciones en el orden contencioso-administrativo, disponiendo de escasa herramienta. conocida como Agencia de Protección de Datos, según lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999:

18.2. El interesado al que se le niegue, total o parcialmente, el ejercicio de los derechos de oposición, acceso, rectificación o cancelación podrá informar a la Agencia de Protección de Datos o, en su caso, al órgano competente de cada Comunidad Autónoma, que deberá garantizar la validez o inadmisibilidad de la denegación.

3. El plazo máximo durante el cual se dictará la resolución expresa de protección de derechos será de seis meses.

4. Contra las resoluciones de la Agencia de Protección de Datos se interpondrá recurso contencioso-administrativo.

Acceso de los familiares del paciente

El sello distintivo del derecho de acceso a los registros médicos es que a menudo se ve afectado por la atención requerida por otros derechos. La tensión está entre la necesaria transparencia y el deber de secreto. En este sentido, existe una potencial colisión entre el derecho del usuario a la confidencialidad de la información que le concierne y el derecho de determinadas personas a acceder a esa información.

Los familiares no pueden acceder al historial médico de un paciente capaz y concienzudo sin su autorización. En caso de incapacidad o inconsciencia, se debe evaluar la necesidad de acceso y el beneficio potencial que dicho acceso puede aportar al paciente. El artículo 18 de la Ley 41/2002 reconoce el derecho de los familiares de un paciente fallecido a acceder al historial del paciente, con algunos detalles interesantes. El acceso al historial médico de un familiar fallecido podrá verse obstaculizado durante la vida del familiar, debiendo ser el acceso por motivos de protección de la salud de la persona que solicita el acceso a los datos históricos, los cuales, por otro lado, serán únicamente necesarios.

4. Los centros de salud y los médicos individuales facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos únicamente a las personas relacionadas con ellos, por motivos familiares o fácticos, salvo que el fallecido lo haya prohibido expresamente y así lo demuestre. En cualquier caso, el acceso de un tercero a su historial médico por riesgo para su salud se limitará a los datos relevantes. No se proporcionará información que afecte la confidencialidad del fallecido o las anotaciones subjetivas de los profesionales, o que perjudique a terceros.

Acceso de terceros

Esta sección incluye a cualquier persona que no sea ni el paciente con el historial ni los miembros de la familia a los que acabo de referirme.

Podemos diferenciar, en este grupo, dos hipótesis diferentes:

Terceros integrados en el ámbito de la salud
No cabe duda de la posibilidad de acceso por parte de los profesionales encargados de la atención, por la inspección sanitaria o por medios científicos o investigadores (con limitaciones lógicas derivadas de su función específica). Sin embargo, es necesario hacer una calificación, a saber, que el personal de salud, por serlo, no tiene un derecho absoluto e incondicional a la historia clínica, sino que se rige al respecto por el llamado principio de conexión. Consiste en que se autoriza el acceso al profesional respecto de los antecedentes correspondientes a los pacientes a los que atiende, pues si se excede este principio establece que la violación es deontológica y legalmente exigible, incluso en el ámbito penal.

También es posible el acceso al personal de gestión que desempeña funciones de apoyo a la salud, acceso naturalmente limitado a la estricta materia y contenido de su función. Si se supera esta limitación, la persona responsable también asumirá responsabilidades.

Cabe señalar que toda persona que acceda al historial, en forma legal, tiene la obligación de mantener el secreto, según lo dispuesto en el artículo 16.6 de la Ley 41/2002:.

Los terceros NO están integrados en el campo de la salud.
No es posible que las empresas accedan al historial de sus empleados con respecto a información individualizada sobre ellos, salvo autorización del titular de la información.

El acceso tampoco está autorizado por las compañías aseguradoras, en lo que respecta a los pacientes que estén asegurados con las mismas, salvo autorización del titular del historial.

Actualmente, existen empresas privadas que custodian y gestionan los expedientes médicos de algunos centros públicos. Son los denominados administradores de historias clínicas, que se ocupan no solo del almacenamiento sino también del procesamiento y manejo de la información. Es un fenómeno común en los centros de salud que cuentan con un gran volumen de información. Es una posibilidad que tiene dos condiciones: estas empresas tienen prohibido subcontratar el servicio (como es habitual en otras empresas relacionadas con los centros de salud: limpieza, cocina …), por un lado, y deben devolver, por otro, un parte. otros, soportes informáticos con información, o destruirlos en presencia de la Administración, una vez concluida la relación contractual.

El acceso podrá dirigirse a otros fines, como epidemiología, salud pública, investigación o docencia, cuando existan detalles específicos, de acuerdo con el apartado 3 del art. 16 de la Ley 41/2002:

Acceso a registros médicos para fines El ámbito judicial, epidemiológico, sanitario, de investigación o docente se regula por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, y en la Ley 14/1986, General de Salud, y demás normativa aplicable en cada caso. El acceso a la historia clínica para estos fines requiere la conservación de los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, por lo que suele garantizarse el anonimato, salvo que el paciente haya dado su consentimiento. no los separe. Se exceptúan los casos de investigación por parte de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible unificar los datos identificativos con los clínico-asistenciales, en los que serán sometidos a los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos del expediente médico está estrictamente limitado a las finalidades específicas de cada caso.

Sin embargo, la incorporación de la historia clínica en los tribunales tiene algunos matices que merecen especial énfasis.

Historia en la corte

La primera pregunta que surge siempre que el tema de la historia es tratado como prueba en el ámbito judicial es si la solicitud de historia por parte de esos órganos es absoluta, es decir, si debe ser entregada de forma inmediata e incondicional en cumplimiento del deber de colaboración con el Poder Judicial. .sin otras consideraciones.

Comenzaré por anticipar la respuesta, en el sentido de que no existe tal poder judicial incondicional, y esto se explica de la siguiente manera: es común, en la experiencia de los profesionales y en la aplicación de la Ley de Salud, como dos sujetos jurídicos susceptibles. activos. parecen estar protegidos (o dos obligaciones coincidentes) sobre las que es necesario determinar, si es posible, la coexistencia de ambas (y determinar cómo ocurre esto) o si una debe prevalecer sobre la otra, cuál y de qué. En este caso, están en juego la obligación de colaborar con la justicia mencionada anteriormente y la obligación de confidencialidad que le corresponde al paciente, respecto a la información contenida en el expediente médico.

Las personas y entidades naturales están obligadas a brindar la cooperación que requieran los jueces y tribunales y, en este sentido, se expresan en la Ley Orgánica de Justicia y la Ley de Protección de Datos. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que los profesionales y el centro de salud también tienen un deber de confidencialidad y que, ante una solicitud inconclusa de la autoridad judicial, la solicitud de esclarecimiento del motivo y alcance de la información solicitado. debe oponerse. , pues sin esta necesaria aclaración, se producirían violaciones a la privacidad del titular de la historia solicitada. Una solicitud de un tribunal civil para el historial médico de una persona lesionada en un accidente de tráfico para aclarar las responsabilidades financieras de ese accidente debe ser respondida mediante la transmisión del historial médico desde la fecha de hospitalización debido al accidente, pero nunca un historial. .Tan completo que siempre contendría datos innecesarios y violaría la obligación de confidencialidad del centro de salud con su paciente. Imagina episodios de salud de tu pasado que la paciente no quiere conocer (un aborto, una enfermedad de transmisión sexual, un trastorno mental, por ejemplo).

No se debe olvidar, por otra parte, que la provisión de la historia clínica como prueba suele estar motivada por una solicitud de parte, a la que el juez puede responder afirmativamente y que no se sabe dónde puede este órgano documental. Vamos. .

Esta relativización es aplicable a todos los órdenes jurisdiccionales (civil, contencioso y social), pero no al penal, al que se deben transmitir los antecedentes solicitados, sin demora, tanto en el caso de que el imputado sea el profesional como el titular. paciente de historia. Si el acusado es un profesional y la historia es sobre el paciente lesionado, la solución tiene cierta complejidad. En ocasiones se argumenta que el derecho del profesional a no declarar en su contra y la no obligación del centro de salud, como mero depositario de él, como impedimento para la docencia del historiador. No podemos estar de acuerdo con estos enfoques, ya que entendemos como cuestión prioritaria el derecho del paciente lesionado a una tutela judicial efectiva, que implica el uso de pruebas relevantes, de las cuales el historial médico evidente es obvio. Objetiva y plenamente, puede servir tanto para incriminar como para exonerar al profesional, por las acciones y omisiones del profesional reflejadas en la historia.

También está la pregunta que en ocasiones el Poder Judicial, además de pedir la historia completa, pone en su formato original. Las mismas salvedades ya expresadas anteriormente se aplican aquí también a la entrega no atenuada a la orden judicial penal y a la mitigación de este rigor en las otras órdenes, que buscan satisfacer la demanda judicial con una fotocopia (de la parte afectada del relato ). ), opción legalmente posible, como se le conoce, ya que el original debe permanecer en el centro de salud.

Cabe señalar que cuando la historia no existe, o se hace de manera incorrecta, se genera responsabilidad hacia el centro de salud. Los retrasos excesivos o las dificultades para acceder a los registros médicos en los tribunales siempre van en contra del centro de salud.
Es inevitable que el tribunal considere estas situaciones como graves inconvenientes para poder obtener un juicio claro en el tribunal sin demora.

Preservando la historia

Una vez más, tenemos dos intereses legítimos en juego en el entorno sanitario. Veamos, aquí hay una colisión entre dos cuestiones que hay que abordar: la garantía del interesado que exige la ampliación de los plazos de retención el mayor tiempo posible para su beneficio, por un lado, y la manejabilidad del registro. conjunto e incluso el propio espacio físico, dicho disponible para su almacenamiento, en beneficio de la gestión del centro de salud, por otro lado, al menos de hecho incluso las historias en formato electrónico. Hasta la normativa nacional española, hasta la Ley 41/2002, no existía ninguna disposición que estableciera una vida útil mínima y queda dentro del ámbito de las Comunidades Autónomas que integran la sanidad transferida española donde se ha desarrollado este punto.

En la actualidad, la Ley 41/2002 contiene una mención al respecto y establece, en su artículo 17, que: “Los centros de salud tienen la obligación de conservar la documentación clínica. […] por el tiempo que corresponda a cada caso y al menos cinco años desde la fecha de finalización de cada juicio ”.

Este precepto suscita algunas dudas en su aplicación práctica, como en el caso de la atención pediátrica, por ejemplo. Se espera que el reglamento de desarrollo (no olvidemos que el reglamento en discusión tiene carácter legal) esclarezca estos temas, aunque no ocurrió, pues ya se han cumplido diez años de vigencia de la Ley. ningún centro El sistema de salud destruye la documentación clínica «caducada» por cualquier necesidad que pudiera existir para ella, por lo que su actividad se limita a encontrar suficiente espacio de almacenamiento físico o informático.
Cabe señalar que la preservación de la historia no solo significa mantenerla resguardada de accesos ajenos a su contenido, sino que conlleva obligaciones adicionales que la hacen útil y, al respecto, el artículo 41 de la Ley 41/2002 establece:

El paciente tiene derecho a que los centros de salud establezcan un mecanismo para el almacenamiento activo y diligente de las historias clínicas. Esta custodia permitirá la recogida, integración, recuperación y comunicación de información sujeta al principio de confidencialidad de acuerdo con lo dispuesto en el art. 16 de esta ley.

Cuando el entorno de salud que acompaña al paciente es privado, existe una variación importante, es decir, que por el carácter contractual de la relación, en determinadas condiciones, se pone a su disposición el historial, lo que no es el caso. en el Sistema de Salud Pública, que por definición tiene una duración indefinida en la asistencia que se brinda a los ciudadanos. En todo caso, la historia clínica es un documento que contiene información sensible del más alto nivel de protección y que la ley obliga a mantenerse en un régimen de absoluta confidencialidad, provocando gran alarma social aquellas ocasiones en las que las historias clínicas o documentos u otros elementos relacionados. a los pacientes parecen abandonados fuera del centro de salud.

A modo de conclusiones

  • La historia clínica es el conjunto de documentos que recogen los datos sobre la atención de la salud que el ciudadano recibió del Sistema de Salud.
  • Esta información tiene como finalidad servir de precedente para futuras acciones contra la persona a la que se relaciona y servir de referencia para la valoración de la asistencia prestada.
  • El expediente médico, además de las funciones asistenciales mencionadas anteriormente y otras funciones administrativas y procesales, cumple el rol de instrumento probatorio de primer orden en materia legal de una eventual solicitud de responsabilidad ante la Administración de Salud.
  • Es indiscutible, desde el punto de vista jurídico, el derecho de acceso de los ciudadanos a su expediente médico, sin perjuicio, por supuesto, de que se realice con sujeción a las normas aplicables y esto con independencia de a quién se le asigne el derecho de propiedad sobre el historia.
  • El derecho del paciente a acceder a su historia clínica no es absoluto e incondicional y tiene dos limitaciones básicas: anotaciones de terceros y anotaciones subjetivas realizadas por los profesionales que brindaron la asistencia.
  • Los familiares del paciente pueden acceder a la historia del paciente solo con su autorización, si es una persona capaz y concienzuda. El titular de la información y que dispone de la autorización de acceso es el propio paciente. Si sus familiares pretenden acceder sin dicho consentimiento, solo podrá hacerlo por motivos de urgencia en beneficio de su salud.
  • Los profesionales de la salud en el centro domiciliario del paciente pueden acceder al historial de un paciente, pero no al de todos, sino solo a los involucrados en su atención. Esto se conoce como el principio de conexión.
  • El médico está obligado a informar, pero no podrá hacerlo cuando el contenido de la información entienda que puede perjudicar al paciente en lugar de beneficiarlo, como es el caso de un diagnóstico y pronóstico fatal. Esta facultad del profesional se conoce como privilegio terapéutico.
  • Los terceros no relacionados con la salud, como el empleador frente a sus empleados o las compañías de seguros frente a sus clientes, no podrán acceder a la historia clínica de uno u otro sin su autorización expresa.
  • La administración de salud tiene la obligación de mantener la confidencialidad de la información contenida en el historial, así como de mostrar esa información en las condiciones que establezca la ley.
  • La administración de salud en ocasiones no permite el acceso al historial por temor a que se utilice una herramienta tan poderosa en su contra. Esta motivación se basa, incluso hoy, en ocasiones en la tradición secular de ocultar información a los ciudadanos por parte de las autoridades públicas.
  • En otras ocasiones, el motivo de tal ocultación es un exceso de celo por parte del centro de salud en mantener la confidencialidad.
  • En caso de denegación, que se considere inadmisible, el ciudadano deberá, además de la protección y asistencia de los órganos administrativos que reconocen su derecho, también la protección de la Agencia de Protección de Datos.
  • Existe la obligación de cooperar con el poder judicial, pero al mismo tiempo existe la obligación de confidencialidad con respecto a la información de salud que se posee sobre los pacientes. Esta coexistencia de bienes jurídicos protegidos requiere ciertas precauciones ante una solicitud judicial de documentación clínica, en el sentido de intentar restringir la aportación documental solicitada al objeto exclusivo que necesita la Administración de Justicia, salvo la orden judicial penal, en la que la aportación debe estar completo.
  • El período de conservación general de la historia es de al menos cinco años, contados a partir de la fecha de registro de cada juicio, aunque se trata de un puro enunciado legal, ya que las historias no suelen ser destruidas.
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